La aceptación en toda la industria del concepto de accidente
de organización fue posible gracias a un sencillo, pero gráficamente poderoso
modelo elaborado por el Profesor James Reason. Se trata de un modelo que
muestra cómo una cadena de errores posibilita la aparición del accidente. Los
accidentes se producen cuando un cierto número de factores permiten que
ocurran, siendo cada uno de ellos necesario, pero en sí no suficiente para
quebrar las defensas del sistema.
Rara vez los accidentes se producen por un único error
cometido por una persona, si no, que suelen ser una secuencia de circunstancias
que vayan quebrando las defensas de seguridad operacional hasta llegar al
accidente. Las decisiones de los supervisores de la línea aérea pueden dar
instrucciones inadecuadas o programación deficiente, con la consecuencia de que
un TMA realice una tarea incorrectamente. En el lugar de trabajo hay muchas
condiciones que conducen a errores o violaciones y que pueden afectar al
comportamiento individual o de equipo.
El fracaso de las defensas de seguridad operacional son una
consecuencia tardía de decisiones tomadas a los más altos niveles del sistema,
que permanecen latentes hasta que sus efectos se ven activados por una serie de
eventualidades. Estos errores latentes son un elemento clave en este modelo
para explicar las causas de los accidentes, y es un error que no se ve o
permanece aparentemente inactivo. Por ejemplo, un fallo en la sonda de
temperatura del motor que el TMA no ha percatado.
Por otra parte, un error activo tiene consecuencias
inmediatas y son desencadenantes de las condiciones latentes. Suelen ser causa
de los trabajadores, por ejemplo, a un TMA se le cae una bombona de oxígeno
mientras lo reponía debido a un mal enganche en el carrito y este explota causando
grandes destrozos.
En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los
accidentes comprenden una combinación de condiciones activas y latentes. Este
modelo muestra que, si bien los factores de organización, incluyendo las
decisiones de la administración, pueden crear condiciones latentes que podrían
conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores también
contribuyen a la solidez de dichas defensas.
-Alejandro de Marchena Gil
1º B1 09/04/2017
